協賛店新規登録フォーム

「子育て応援パスポート事業」の趣旨に賛同し、子育て応援サービスを提供する場合には下記フォームに必要事項を記入し送信してください。

法人・個人事業情報

法人名・屋号

代表者名

連絡先

担当者氏名

メールアドレス

事業区分

使用目的

※複数選択可

設備

※複数選択可

地域

エリア

市町村

地域

店舗情報

店舗等の名称

郵便番号

-

住所

電話番号

FAX番号

任意

ホームページアドレス

任意

メールアドレス

任意

最寄りの交通機関からのアクセス

任意

営業時間

任意

~

定休日

駐車場

店舗紹介

セールスポイント、お薦め、キャッチフレーズ等、150字以内で入力してください。

店舗写真

選択されていません

※ JPG/PNG形式、50MBまで、推奨サイズ600px × 600px

提供する子育て応援サービス内容（特典）

150字以内で入力してください。

必要な掲示物

※ 無記入の場合、ポスター・ステッカー・ポップを1店舗1枚ずつ送付いたします。
一店舗につき最大5部、それ以上の数を希望する場合はこども・青少年政策課までお問い合わせください。
（TEL 024-521-7198　mail kodomoseisaku@pref.fukushima.lg.jp）

ポスター

枚

ステッカー

枚

ポップ

枚

ミニのぼり

組

のぼり（旗のみ）

枚

掲示物の送付先

※ 無記入の場合、店舗住所へ送付いたします

送付先郵便番号

-

送付先住所

送付先電話番号

赤ちゃんホットステーションへの登録を希望する方はこちらもご入力してください

画像1

選択されていません

※ JPG/PNG形式、50MBまで、推奨サイズ600px × 600px

画像2

選択されていません

※ JPG/PNG形式、50MBまで、推奨サイズ600px × 600px

画像3

選択されていません

※ JPG/PNG形式、50MBまで、推奨サイズ600px × 600px

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